Czy ENHANCE zmniejsza pewność w obniżaniu LDL lub Ezetimibu cd

To odkrycie potwierdza hipotezę, że obniżenie poziomu lipidów w płytce stanowi wyjaśnienie wyników badania ENHANCE. Argument przeciw tej hipotezie jest taki, że wśród 19% pacjentów, którzy nie otrzymywali statyn w momencie włączenia do badania, ci, którzy byli leczeni połączonym schematem symwastatyny i ezetymibu, nie mieli lepszej odpowiedzi niż ci, którzy otrzymywali samą simwastatynę. . Dla takich pacjentów potrzebna jest bardziej szczegółowa historia leczenia wstępnego. Po trzecie, czy brak różnic między grupami w cholesterolu HDL i triglicerydach ma jakiekolwiek znaczenie. Możliwie. Chociaż prawie wszystkie próby obniżenia poziomu cholesterolu LDL mają niewielki korzystny wpływ na cholesterol HDL, trójglicerydy, a czasami lipoproteiny (a), 2 obserwowane korzyści przypisuje się na ogół obniżeniu cholesterolu LDL. Jednakże, jeśli te niewielkie zmiany w innych pomiarach lipidów mają większe niż proporcjonalne korzyści, wówczas nieobecność efektów związanych z ezetimibem cholesterolu HDL i trójglicerydów może być ważna. Takie zmiany należą do ogólnej kategorii plejotropowych efektów statyn, które obejmują zmniejszoną reaktywność naczyniową i płytkową. W rozproszonych niewielkich badaniach okazało się, że ezetymib wpływa na te biomarkery w mniej korzystny sposób niż w przypadku statyn.13 Ezetymib zmniejsza wchłanianie cholesterolu w jelitach poprzez hamowanie receptora enterocytów Niemanna-Pic C1-podobnego (NPC1L1), ale może powodować inne proaterogenne regulacje genów mechanizmy, w tym hamowanie receptora wymiatacza B1 (SRB1) i transportera kasety wiążącej ATP A1 (ABCA1) .14 Efekty te prawdopodobnie nie mają tutaj znaczenia, ponieważ ezetymib jest tylko wchłaniany frakcyjnie układowo. Niemniej jednak ważne jest, aby pamiętać, że nieostre hamowanie lub promowanie ekspresji genów może mieć niezamierzone konsekwencje.
Po czwarte, czy badanie ENHANCE dowodzi, że ezetymib nie zapewnia żadnych korzyści po dodaniu go do terapii statynami lub, w tym przypadku, w monoterapii. Taka możliwość, będąca słoniem w salonie, zasługuje na poważną uwagę przy każdej dyskusji na temat wyników tego badania. Dalsze odpowiedzi na te pytania, a także wyniki prób, które są w toku, 15, 16, wyjaśniają wnioski z badania ENHANCE, które w końcu opierają się na surogacie, choć na pozór użytecznym, punkcie końcowym. Na razie odkrycia badania są czerwoną flagą, ale nie czarną skrzynką. Brak korzyści w redukcji blaszki miażdżycowej można wytłumaczyć wyżej wspomnianymi mechanizmami, w szczególności w przypadku wcześniejszego zubożenia warstwy lipidowej, w którym to przypadku podobne, ale dłuższe badanie u pacjentów, którzy nie przeszli wcześniejszej terapii, może dobrze pokazać oczekiwane korzyści kliniczne. ezetimibu. Ewentualnie, te odkrycia oraz przyszłe dowody biologiczne i kliniczne mogą potwierdzić, że korzyści z obniżenia poziomu cholesterolu LDL mogą zależeć nie tylko od tego, jak nisko idziesz , ale także od tego, jak się tam dostałeś .
W międzyczasie, myślący klinicysta może wybrać następującą rozsądnie ostrożną strategię, która jest podobna do tej zalecanej w oświadczeniu American College of Cardiology z 15 stycznia 17: Po pierwsze, należy osiągnąć cele dotyczące poziomów cholesterolu LDL i HDL (lub stosunek cholesterolu całkowitego do cholesterolu HDL) przy użyciu statyn i leków, które wykazały korzyści kliniczne po dodaniu do statyn (np. kwasu nikotynowego, 18,19 fibratów i produktów sekwestrujących kwasy żółciowe), jak tolerowano Po drugie, należy stosować ezetymib u pacjentów, którzy pomimo wyżej wymienionej terapii nie osiągają swoich indywidualnych celów. Po trzecie, poczekaj na wyjaśnienie badań.
Finansowanie i ujawnianie informacji
Wspierane przez dotację (HL-081616, doktora Browna) z National Heart, Lung and Blood Institute.
Dr Brown zgłasza otrzymywanie opłat za konsultacje od Merck; i dr Taylor, doradztwo w zakresie opłat od Merck i Pfizer, opłaty za wykłady od Abbotta i finansowanie badań od Abbott. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.
Ten artykuł (10.1056 / NEJMe0801608) został opublikowany na stronie www.nejm.org 30 marca 2008.
Author Affiliations
Z University of Washington School of Medicine, Seattle (BGB); oraz Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda, MD, i Service Kardiologii, Walter Reed Army Medical Center, Washington, DC (AJT).

[patrz też: endermologie lpg, nadczynność tarczycy objawy psychiczne, spadkobiercy cda ]

Powiązane tematy z artykułem: endermologie lpg nadczynność tarczycy objawy psychiczne spadkobiercy cda